Influencia de la fusión vertebral en la degeneración adyacente

¿Qué puede hacer el paciente para minimizar los riesgos de degeneración tras artrodesis?

Factores que aceleran la degeneración discal

Las cargas anormales en el disco intervertebral podrían acelerar su degeneración. Por ejemplo, las ocupaciones físicas parecen ser factores agravantes en la degeneración del disco. En pacientes con discopatía degenerativa se recomienda disminuir los esfuerzos como por ejemplo el levantamiento de cargas o las posturas forzadas.

Además, la distribución de tensiones en el disco degenerado es menos homogénea que en el disco sano, generando picos de tensión en determinadas zonas que corren el riesgo de promover aún más el fenómeno de la degeneración.

De hecho, al perder su forma esférica hidráulica, el núcleo de líquido central modifica la armonía de los movimientos del disco y de las articulaciones posteriores. El segmento presenta inestabilidad en su funcionamiento y se producen micro movimientos, pudiendo llegar a producir el choque entre las superficies de deslizamiento.

Con la degeneración, las propiedades mecánicas del disco se alteran. El disco ya no absorbe las fuerzas de compresión de la misma forma. Todo esto contribuye a que la discopatía degenerativa sea un proceso lentamente evolutivo.

En algunos pacientes observamos una adaptación natural de la geometría de las placas para aumentar su superficie y así reducir la presión aplicada al disco: estos son los osteofitos.

Los micromovimientos y la inestabilidad aumentan según progresa la discopatía (la columna “pierde su rigidez”), excepto en los grados más elevados en los que la movilidad se encuentra muy reducida.

El envejecimiento del segmento móvil de la columna puede evolucionar hacia una desaparición completa del núcleo de los discos, empezando por los más distales y subiendo hacia los discos superiores. En este caso, hablamos de insuficiencia discal.

Puede manifestarse unicamente por una pérdida de flexibilidad local que se puede compensar manteniendo una flexibilidad global de la columna y con la participación de las piernas en los esfuerzos.

La alineación, y en particular el tipo de espalda, tienen un impacto directo en la mecánica de la columna. Por ejemplo, tener una columna torácica plana parece correlacionarse con la degeneración lumbar. Un estudio demostró que entre los pacientes que muestran signos de degeneración, los que tienen lordosis e inclinaciones sacras de menos grados de lo normal, habrían desarrollado más síntomas. El aumento de la inclinación sacra por encima de lo normal puede favorecer también una espondilolistesis sintomática.

Otros factores como el tabaquismo, la genética, la aterosclerosis o el sobrepeso parecen estar correlacionados a la degeneración del disco.

Tratamiento de la degeneración del disco

Actualmente no existe un tratamiento para la degeneración del disco. El tratamiento médico de los pacientes que sufren de degeneración del disco tiene como objetivo tratar los síntomas.

Las terapias celulares y las terapias génicas están en curso de experimentación para estimular la producción de macromoléculas. Han dado resultado en algunos casos muy específicos: revertir parte del fenómeno de degeneración en el caso de estrés moderado sería posible, pero existiría un umbral de no retorno en el caso del estrés máximo admisible por células de disco. Se está trabajando mucho en relación a la regeneración del disco, pero todavía no se trata de utilizarlos estos tratamientos a gran escala.

¿En qué casos se propone una fijación de la columna?

Una gran mayoría de pacientes con dolor de espalda son tratados con los llamados tratamientos

conservadores, por lo tanto no quirúrgicos.

Si el tratamiento conservador falla, se considera la opción de realizar una cirugía.

Existen diferentes tipos de soluciones quirúrgicas, en función del problema a tratar. Siempre prima el criterio de ser lo menos invasivo, de intentar conservar la mayor movilidad fisiológica de la columna pero también de prevenir las posibles complicaciones de la cirugía.

Cuando las descompresiones simples no son suficientes para aliviar los síntomas o "desestabilizan" demasiado un segmento vertebral, se puede realizar una fusión (o artrodesis).

Existen diferentes técnicas pero todas consisten en la fijación de varias vértebras adyacentes.

La artrodesis que utiliza un sistema de varillas y tornillos pediculares, combinada o no con la colocación de una caja intersomática (disco artificial fijo), es la tratamiento de referencia. La colocación de una caja intersomática puede prevenir que se sigan produciendo micromovimientos en el segmento y que los tornillos creen una cavidad y se “aflojen”.

Para obtener buenos resultados con una artrodesis se han de elegir bien los pacientes y sopesar la balanza riesgos-beneficios. El especialista realizará las pruebas necesarias al paciente y cuenta con unos criterios médico-quirúrgicos preestablecidos y métodos de comparación estandardizados. El cirujano debe tener suficiente formación y realizar suficientes cirugías de este tipo al año.

La degeneración del segmento adyacente como complicación de la artrodesis

La degeneración del segmento adyacente (ADS) es la complicación mecánica de las fusiones lumbares de la que más hablamos; sin embargo, todavía no se comprende bien. La fusión consistente en la inmovilización de uno o más segmentos vertebrales, lo cual podría provocar un sobreesfuerzo de los segmentos libres por encima o por debajo del segmento artrodesado (en general, sufre más el segmento que está por encima). Hay que realizar más fuerza sobre los niveles libres para mover la columna cuando un nivel está fijado.

Como ya hemos explicado, la curvatura de la columna influye en la carga que soporta. Una buena alineación de la columna la protege frente a los fenómenos de degeneración. Cuando se realiza una artrodesis el cirujano ha de corregir de manera muy precisa la curvatura de la columna para darle una angulación correcta.

Sin embargo, no se han realizado suficientes estudios, y dado que la degeneración discal es un fenómeno natural lentamente progresivo, es difícil distinguir la evolución de la degeneración natural de la degeneración causada por la fusión del segmento subyacente.

Además, podemos imaginar que los pacientes operados por degeneración del disco a un nivel determinado están potencialmente en mayor riesgo de presentar degeneración en otros niveles, dadas sus predisposiciones genéticas.

Hemos de distinguir entre aparición de signos de degeneración radiológicos (más frecuente) y aparición de síntomas (menos frecuente). Incluso en la degeneración natural el 50% de los casos son asintomáticos, por ello es difícil distinguir entre la degeneración natural y los síntomas producidos por una degeneración acelerada por la artrodesis.

A través de estudios clínicos, se han estudiado varios factores que influyen en la degeneración del segmento adyacente tras una fijación. En cuanto a la aparición de síntomas en nivel adyacente al segmento operado, sólo hay unanimidad de los estudios en la predisposición genética y la evolución de la degeneración natural de la columna como factor que influye en en nivel adyacente. Hay otros estudios que no correlacionan los síntomas con la degeneración del disco adyacente.

En algunos casos ha sido necesario reintervenir (dentro de los cuales lo más frecuente es que la reintervención se haya realizado largo plazo). Por eso, para evitar complicaciones no deseadas, se inventaron las prótesis discales, sistemas de no-fusión o llamados coloquialmente “dinámicos”. Sin embargo, no están indicadas en grados de espondilolistesis muy importantes.

Esta intución biomecánica de que un sistema móvil protege más frente a la degeneración sintomática de otros niveles no se ha podido demostrar completamente clínicamente (en términos de mejoría clínica los resultados han sido similares a los de los de la artrodesis). Si bien se ha demostrado menor rigidez en la columna instrumentada con respecto a los implantes rígidos o “fijos”.

En conclusión

No existe unanimidad en la implicación entre artrodesis y degeneración de segmentos adyacentes. Sin embargo, los estudios muestran que algunos factores relacionados con la cirugía, como el tipo de instrumentación utilizada, el número de segmentos instrumentos o la lordosis segmentaria parecen correlacionarse con la aparición de síntomas en el segmento adyacente.

¿Qué puede hacer el paciente para minimizar los riesgos de degeneración tras artrodesis?

El paciente puede colaborar siguiendo las pautas del cirujano y realizando un programa de rehabilitación y escuela de la espalda con el fisioterapeuta. Debe aprender cómo levantar cargas, qué cuidados posturales ha de tener, mantener la flexibilidad global de su columna y de sus miembros, trabajar la fuerza de la musculatura estabilizadora, el control motor, realizar ejercicio aeróbico recomendado y tener una higiene de vida adecuada (alimentación, evitar el sedentarismo y el tabaco…).

Si tiene alguna duda sobre tratamientros de columna seguros y definitivos no dude en ponerse en contacto con el Instituto francés de columna Biziondo al teléfono 946 941 347

Recuerda que esta información está hecha con fines de divulgación y que sólo un especialista en columna vertebral, indicará cual es el tratamiento oportuno para tu problema de columna vertebral.